Nie żyje pacjent, który szykował się do kolonoskopii. Tragiczna pomyłka
Pacjent, który miał mieć kolonoskopię, zmarł w trakcie przygotowań do zabiegu. Omyłkowo podano mu inny preparat, niż powinien dostać.
Mężczyzna trafił do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarz prowadzący zaplanował kolonoskopię i zlecił podawanie roztworu, który miał oczyścić jelito grube. Zaszła jednak tragiczna pomyłka.
Pomyłka w szpitalu
Pacjent, który był przygotowywany do kolonoskopii, miał dostać roztwór z siarczanu sodu, siarczanu potasu i siarczan magnezu w celu oczyszczenia jelita grubego. Niestety pacjentowi omyłkowo podano preparat do hemodializy, stosowany w dużym rozcieńczeniu. W wyniku pomyłki pacjent zmarł.
Z raportu cytowanego przez Institute for Safe Medical Practices (ISMP) wynika, że płyn do hemodializy w dużym pojemniku został pozostawiony na OIOM-ie przez zespół dializacyjny dla innego pacjenta, który przechodził hemodializę około 3 dni przed incydentem. Duży pojemnik został umieszczony w tym samym miejscu, co inne produkty masowe dostarczane z apteki. Gdy nadszedł czas przygotowania do kolonoskopii, pielęgniarka podeszła do miejsca z lekami, zobaczyła dwa duże plastikowe pojemniki i mylnie założyła, że jeden z nich to zamiennik roztworu zleconego przez lekarza.
W raporcie wyrażono obawę, że etykieta nie została dwukrotnie sprawdzona, choć podkreślono, że mogło to nie wywołać efektu czerwonej flagi, jeśli pielęgniarka uznała, że sięga po zamiennik. Co więcej, tego dnia pielęgniarka miała pod opieką aż trzech pacjentów na OIOM-ie, zamiast standardowo dwóch.
ISMP zwraca uwagę, że już wcześniej otrzymywało raporty z innych szpitali, w których produkty do dializy pozostawiono w obszarach opieki nad pacjentami, gdzie personel mógł nie być zaznajomiony z ich właściwym użyciem lub w ogóle nie wiedzieć, że znajdują się na oddziale.
Tu się dzieje
