Ja, robot. Dr Paweł Salwa o operacjach prostaty metodą da Vinci

22.11.2019
Aktualizacja: 26.11.2019 14:30
Dr Paweł Salwa o operacjach robotem da Vinci
fot. Medicover

O operacjach prostaty robotem da Vinci rozmawiamy z dr. Pawłem Salwą - twórcą i dyrektorem Polskiego Centrum Urologii Robotycznej w Szpitalu Medicover w Warszawie, wieloletnim ordynatorem kliniki w Gronau, największej kliniki Urologii Robotycznej w Europie.

Przychodzi pacjent do lekarza jak na skazanie: przerażony perspektywą raka, badania per rectum, utraty męskości. Co go czeka?

Kwalifikacja do zabiegu da Vinci nie różni się zasadniczo od kwalifikacji do zabiegu otwartego leczenia raka prostaty. Sprawdzamy stopień zaawansowania nowotworu, złośliwość, wyniki badań. To, co nas wyróżnia wśród innych klinik, to fakt, że praktycznie nie operujemy bez obrazów rezonansu magnetycznego prostaty. Jest to dokładniejsze badanie prostaty niż badanie palcem czy USG przezodbytnicze, które dotychczas były standardem. W dodatku jest dla pacjenta mniej uciążliwe. Badania per rectum zawsze możemy sobie uzupełnić, gdy pacjent będzie w narkozie. Nie jest to traumatyzujące. Pierwszym badaniem przesiewowym pozostaje badanie krwi – PSA, dlatego ciągle powtarzam: badajmy poziom PSA we krwi.

Na rezonansie wychodzi zmiana nowotworowa. Co dalej?

Na podstawie wyniku badania rezonansem magnetycznym tworzę dla pacjenta indywidualny plan operacji. Prostaty nie można operować ryczałtowo, czyli tak, że mamy okrągłą prostatę, którą wycinamy po bokach. Prostata jest zrośnięta ze wszystkich stron z ważnymi strukturami, odpowiedzialnymi za trzymanie moczu, erekcję, oddawanie stolca. Są też naczynia, które mogą krwawić, dlatego liczy się każdy milimetr. O to chodzi w robocie da Vinci. Nie o to, żeby to było fajne, nowocześnie, tylko żeby efekty były lepsze. Robotem możemy operować dużo precyzyjniej niż metodą otwartą czy laparoskopową.

Nawet trudne przypadki?

Robot da Vinci w doświadczonych rękach, dzięki temu, że jest metodą minimalnie inwazyjną, pozwala nam zoperować nawet cięższe przypadki niż metodą otwartą. Dochodzi na przykład do dziewięciokrotnie mniejszej utraty krwi. To ważne m.in. dla pacjentów z chorobami serca. Nie unikamy operacji w bardzo trudnych przypadkach, ale każdy z nich rozpatrujemy indywidualnie. Kwalifikacja do zabiegu jest bardzo szeroka. Czasem ktoś mówi: tego nie da się zrobić robotem, trzeba na otwarto, klasycznie. Ja mówię: wręcz przeciwnie. Ograniczeniem nie jest narzędzie, a jego użytkownik. Przy dużym doświadczeniu (powyżej 1000 wykonanych operacji) praktycznie każdy zabieg jest możliwy.

Jak długo trwa pobyt w szpitalu pacjenta zakwalifikowanego do zabiegu da Vinci?

Pacjent zgłasza się do szpitala na dobę przed zabiegiem. Odbywają się różne konsultacje: z anestezjologiem, z jednym z moich urologów, ze mną raz jeszcze. Kolejnego dnia jest operacja, która trwa około trzy godziny. Robimy sześć małych dziurek na brzuchu, na wysokości pępka. Okolicy genitalnej w ogóle nie dotykamy. Następnego dnia pacjent wstaje z łóżka, chodzi, normalnie funkcjonuje. Nie jest pacjentem obłożnie chorym.

Niedogodności szpitalne, typu golenie, lewatywa, cewnik?

Nie ma żadnej specjalnej diety, nie ma lewatywy, bo jest to chirurgia minimalnie inwazyjna. Golenie dotyczy wyłącznie powierzchni brzucha, nie genitaliów. Cewnik wyjmowany jest w trzeciej dobie, o wiele szybciej niż w przypadku metody otwartej czy laparoskopowej, gdy czas ten wynosi około trzech tygodni.

Są problemy z oddawaniem moczu?

Po wyjęciu cewnika pacjent zaczyna oddawać mocz. Obserwujemy go jeszcze jedną dobę i w kolejnej wychodzi do domu. W szpitalu spędza łącznie pięć nocy. Do domu wraca bez cewnika. Szwy są śródskórne, w ogóle ich nie widać. Wchłanialne, więc nie trzeba ich usuwać. Nie ma żadnej specjalnej diety. W ogromnej większości przypadków jest to operacja bezobsługowa, czyli pacjent po zabiegu nie musi od razu szukać pomocy lekarskiej. Mimo, że jesteśmy szpitalem prywatnym wystawiamy zwolnienie lekarskie i recepty na leki refundowane. Po trzech tygodniach omawiam z pacjentem wynik histopatologiczny.

Warto wcześniej jakoś specjalnie przygotować się do zabiegu? Na przykład przy operacjach ortopedycznych zalecane są ćwiczenia z fizjoterapeutą.

Pacjentom otyłym zalecamy zrzucenie kilku lub nawet kilkunastu kilogramów. Można też wykonywać ćwiczenia mięśni odpowiadających za trzymanie moczu, choć w przypadku mężczyzn jest to trudne, bo mamy dużo mniejsze od kobiet wyczucie mięśni miednicy.

Rehabilitacja po zabiegu?

Dajemy pacjentowi instrukcje i tłumaczymy, jak ćwiczyć mięśnie miednicy. Do powrotu trzymania moczu ćwiczenia mają charakter fakultatywny, wspierający. Z reguły procesy gojenia same załatwiają sprawę. Jeśli po trzech miesiącach pacjent ma znaczący problem z trzymaniem moczu, co, warto podkreślić, zdarza się rzadko, to zalecamy fachową fizjoterapię na turnusie rehabilitacyjnym.

A w przypadku usunięcia węzłów chłonnych? Po operacji węzłów chłonnych w raku piersi zalecana jest specjalistyczna rehabilitacja onkologiczna.

W przypadku raka piersi mamy jedną drogę odpływu chłonki. Jeśli ją przetniemy, to pojawia się problem obrzęku limfatycznego ramienia. W miednicy to jest sieć naczyń połączonych. Rehabilitacja nie jest konieczna. Występuje obrzęk, ale jest to problem przejściowy, który zazwyczaj w ciągu czterech tygodni znika.

Zabieg nie jest tani, w Polsce wciąż nie refunduje go NFZ. To koszt rzędu 40 tys. złotych. Jakie jeszcze są korzyści dla pacjenta, oprócz krótszego pobytu w szpitalu i szybszej rekonwalescencji?

Jakość życia po operacji robotycznej jest dużo lepsza niż po standardowej: mniej komplikacji, skuteczniejsze trzymanie moczu i powrót funkcji seksualnych.

No właśnie, jak wygląda powrót do aktywności seksualnej?

Jest to kwestia złożona. Jednym z najważniejszych elementów, który decyduje o tym, czy sprawność powróci, jest sposób wykonania operacji. Kolejnym czynnikiem jest stan, w jakim pacjent do nas trafia. Inne są szanse na powrót do aktywności seksualnej pacjenta, który był sprawny przed operacją niż pacjenta, który przed operacją miał problemy z erekcją. Warto podkreślić: operacja nie ma na celu naprawy erekcji, tylko usunięcie nowotworu. Kolejnym aspektem jest to, jakie pacjent ma choroby towarzyszące. Przede wszystkim jest to kwestia otyłości, pacjenci otyli mają gorsze rokowania. Standardowo jest to proces wielomiesięczny, choć mam pacjentów, którzy po tygodniu donosili, że odbyli satysfakcjonujące stosunki seksualne. Jednak warto wiedzieć, że nawet jeśli nie ma erekcji i nie jest możliwe odbycie penetracji, to pacjent ma zachowane odczuwanie w penisie, czyli może mieć orgazm drogą innej stymulacji.

Pacjenci nie boją się poważnych zabiegów, nową metodą, u młodego lekarza?

Warto wspomnieć, że metoda nie jest nowa, na Zachodzie to standard od 10 lat, a w USA robotem wykonuje się ponad 80% wszystkich tego typu operacji. W operację zaangażowane są oczy, dwie ręce i dwie nogi. Używam łącznie czterech ramion i siedmiu pedałów. Jest sprzęgło, które pomaga mi rozsprzęglić mój ruch ciała z ramionami, które są w środku pacjenta. Na przykład po to, żeby zmienić pozycję na wygodną dla mnie. Kolejny pedał odpowiada za ruszanie kamerą. Dzięki temu nie muszę angażować asystenta. Jest też "switch", czyli przełączenie między narzędziami, ponieważ mam cztery ramiona robota, a tylko dwie ręce. Umożliwia to "zamrożenie" dwóch ramion, na przykład w celu odciągnięcia tkanek i przygotowania sobie pola operacyjnego na dalszy etap. Kolejne cztery pedały służą do podawania koagulacji, czyli prądu, który ma za zadanie ciąć tkankę albo koagulować, czyli zamykać krwawiące naczynia. Zabieg wymaga dużej koordynacji oko-ręka-noga. Poziom ekspercki osiąga się po samodzielnym przeprowadzeniu 500 operacji.

Pan ma na koncie?

Z perspektywy konsoli operowałem już grubo ponad 1000 mężczyzn. Tylko w tym roku w Szpitalu Medicover osobiście i w całości wykonałem ok. 400 zabiegów da Vinci. To zdecydowanie najwięcej w Polsce i czyni nasz ośrodek jedynym tzw. High Volume Center w kraju. To ważne, gdyż pokazuje ogromne doświadczenie nie tylko moje, ale całego zespołu. Współpracuje ze mną dedykowana grupa ekspertów, którzy zajmują się wyłącznie robotyką. Dzięki temu każdy ruch jest wielokrotnie przećwiczony i przemyślany. Nie ma miejsca na przypadek, a sposób operowania jest doskonały każdego dnia. Nam nie chodzi o to aby „jakoś” wykonać tą operację, ale by zmaksymalizować szansę na całkowite usunięcie nowotworu i sprawić, by mężczyzna nie miał kłopotów z trzymaniem moczu, a jego życie seksualne nie ucierpiało.

Więcej informacji na temat leczenia raka prostaty metodą da Vinci znaleźć można na stronie www.urologiadavinci.pl