Schizofrenia – jak leczyć skuteczniej? Rozmowa z psychiatrą Sławomirem Murawcem

23.12.2019
Aktualizacja: 23.12.2019 13:23
Schizofrenia: objawy pozytywne i negatywne
fot. Shutterstock

Czy możliwe jest normalne życie ze schizofrenią? Jak zrozumieć tę chorobę? Jakie daje pierwsze objawy? Jakie zachowania powinny zaniepokoić bliskich? O symptomach choroby i procesie leczenia opowiada dr n. med. Sławomir Murawiec, psychiatra i psychoterapeuta, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Schizofrenia uważana jest za chorobę ludzi młodych. Dlaczego to zaburzenie rozwija się między 20. a 30. rokiem życia? 

Schizofrenia jest najczęściej rozpoznawana w momencie pojawienia się pierwszego epizodu psychozy, czyli w fazie kiedy występują burzliwe i zwykle zwracające uwagę otoczenia objawy. Psychoza w przebiegu schizofrenii jest często wyraźnie widoczna, niekiedy gwałtowana, a osoba – u której wystąpi – mówi różne niezrozumiale dla otoczenia rzeczy, czasami także zachowuje się niezrozumiale. Ale to nie jest tak, że wczoraj ktoś był zupełnie zdrowy, a dziś nagle jest chory. To pojawienie się widocznych objawów jest wynikiem długiego procesu, który – jak dowodzą badania naukowe – zaczyna się niekiedy już w okresie rozwoju płodowego lub okołoporodowym. Trwa więc długo, tylko nie manifestuje się tak burzliwie, jak to ma miejsce w okresie psychozy.

Schizofrenia dotyczy rozwoju mózgu i psychiki. U osób w wieku dojrzewania i u młodych osób dorosłych nadal trwają procesy dojrzewania mózgu, jego doskonalenia, optymalizacji jego pracy. To wrażliwy okres, w którym mogą pojawiać się różne problemy, także zachorowania na schizofrenię. A niestety tak się zbiega, że jest to szczególny okres w życiu człowieka – na przykład studiów lub innych form edukacji, tworzenia związków, zakładania rodziny. Jeśli te ważne procesy zostają zakłócone zachorowaniem, może to rzucać cień na dalszy przebieg życia zawodowego i osobistego. Ponad połowa zachorowań rozpoczyna się przed 30. rokiem życia, dlatego schizofrenia jest nazywana chorobą ludzi młodych.

Tu jednak trzeba uczynić ważną uwagę. Pojawianie się psychozy jest często poprzedzone okresem występowania objawów nie tak burzliwych, ale o ogromnych skutkach życiowych. Wśród takich pierwszych objawów zwiastujących chorobę możemy wyróżnić m.in. stopniowe wycofywanie się z życia, obojętność, nieufność, utratę zainteresowania światem zewnętrznym bądź koncentrację na własnych przeżyciach.

Najbliżsi często zgłaszają, że zaobserwowali „dziwny” sposób bycia chorego, np. nieadekwatne zachowanie bądź wypowiedzi. Pogarszają się także uwaga, koncentracja i pamięć, a więc także w konsekwencji wyniki w nauce. I taki okres może trwać długo, miesiącami lub latami, zanim wystąpi psychoza, o której wspominałem wyżej. I zanim zostanie postawione rozpoznanie.

Kiedy tego rodzaju objawy mają miejsce, to najczęściej osoba, która ich doświadcza, nie zgłasza się do psychiatry, lub zgłasza się z powodu „depresji” lub „lęku”, a osoby bliskie nie wiedzą, co się dzieje. To dopiero to jawne, spektakularne zachorowanie prowadzi najczęściej do konkluzji – ach!, to w takim razie był to okres poprzedzający psychozę. A ta osoba od miesięcy czy lat i tak już nie funkcjonuje prawidłowo i efektywnie.

 Jak lekarze rozpoznają schizofrenię?

Istnieją kryteria schizofrenii, którymi się posługujemy. Mają one charakter międzynarodowy, a więc umożliwiają jej wiarygodne rozpoznanie lekarzom na całym świecie. I tu mamy kilka ważnych elementów. W wielu krajach prowadzono kampanie edukacyjne dotyczące wczesnego rozpoznawania schizofrenii. W trakcie tych kampanii eksponowano właśnie te elementy, które są związane z psychozą, ponieważ są one bardziej widoczne, łatwiejsze do wychwycenia przez otoczenie osoby chorej i nią samą. Takim głównym elementem jest proces brania wszystkiego do siebie, czyli osoba z psychozą interpretuje neutralne bodźce i informacje z otoczenia, jako odnoszące się do niej. Może mieć poczucie, że mówią o niej obce osoby, patrzą, dają znaki, że do niej odnoszą się informacje z reklam. To zresztą ciekawe, ale coraz częściej słyszę od pacjentów ze schizofrenią, że nadmiernie odnoszą do siebie informacje nie na ulicy, ale w mediach społecznościowych. Obojętne znaki są interpretowane jako skierowane do tej osoby – ten natłok ikonek, znaków, sygnałów, interpretacji, prześladowań, poczucie „wszyscy wszystko o mnie wiedzą” przejawia się właśnie w tych mediach. Znak czasów.

Ale jak już wspomniałem, burzliwe i zwracające na siebie uwagę objawy wcale nie muszą być związane z najcięższymi skutkami choroby. Psychozę leczymy, często bardzo skutecznie. I wtedy pojawia się ten drugi typ objawów, który odciska poważne piętno na życiu chorego. Nazywamy je objawami negatywnym. Obserwowałem je pracując wiele lat w oddziale dla młodych osób z pierwszymi epizodami schizofrenii. Ci młodzi ludzie nie mieli już psychozy. Ale nie mogli żyć normalnie. Leżeli w łóżkach, nie podejmowali żadnych aktywności, nie rozmawiali ze sobą nawzajem, będąc na tej samej sali. Brak mimiki, brak żywości ruchów, brak inicjatywy, brak kontaktów społecznych. Wszystko, co jest życiem emocjonalnym i społecznym było zgaszone, „przykręcone do dołu”. Zresztą wiele z tych osób odczuwało to. Mówiły one, że „moje emocje nie są takie jak kiedyś, są znacznie słabsze, nie odczuwam ich, nie mam motywacji aby coś zrobić”. To ich dziwiło i było przykre.

Wyobraźmy sobie grupę 20 zdrowych osób w wieku dwudziestu paru lat – będą się śmiali, będą mieli różne pomysły, będzie gwar i życie. A na oddziale panowała cisza.

Obiegowa opinia o osobach cierpiących na schizofrenię przyzwyczaiła nas do chorych z urojeniami, omamami, często bardzo pobudzonych, nieprzewidywalnych. Okazuje się jednak, że schizofrenia potrafi mieć dwie twarze. Jakie są różnice między schizofrenią z objawami pozytywnymi a negatywnymi?

Główne objawy występujące w schizofrenii dzieli się na pozytywne (wytwórcze) i negatywne (ubytkowe). Objawy pozytywne występują w psychozie. Są to np. urojenia czy omamy, przeżycia niemające odzwierciedlenia w rzeczywistości. Przykładowo, wspomniane urojenia odnoszące się do osoby lub prześladowcze, lub słyszenie głosu, kiedy tak naprawdę nikt nie mówi, nie występuje realny bodziec. Objawy pozytywne są bardziej zauważalne i łatwiejsze do zdiagnozowania, ponieważ pacjenci zwracają na siebie uwagę otoczenia. Natomiast osoby doświadczające objawów negatywnych sprawiają wrażenie zobojętniałych na świat zewnętrzny i nie podejmują jakichkolwiek form aktywności z własnej inicjatywny. W oddziale mogliśmy zaprosić te osoby na zajęcia psychoterapeutyczne, ale wymagało to dodatkowej aktywności personelu, żeby skłonić pacjentów do udziału. W wielu przypadkach chorzy potrzebują pomocy osób trzecich w wykonywaniu podstawowych czynność (m.in. higienie osobistej, porządkach, przygotowaniu posiłku). Tacy pacjenci są cisi, są pozornie mniej kłopotliwi. Nie mają poczucia, że powinni się leczyć, dlatego często trafiają do lekarza po 10-15 latach choroby.

Ta grupa pacjentów, w porównaniu z chorymi z przewagą objawów pozytywnych, nie doświadcza okresów spektakularnych remisji, które pozwalałyby na podjęcie pracy lub funkcjonowanie zbliżone do tego sprzed okresu manifestacji choroby. Jak wynika z raportu „Schizofrenia z objawami negatywnymi. Obciążenie chorobą pacjentów i ich bliskich”, prawie 70% pacjentów ze schizofrenią i przeważającymi przetrwałymi objawami negatywnymi przebywa na rencie z tytułu niezdolności do pracy. Aktywnych zawodowo pozostaje jedynie 21% pacjentów, tylko 17% jest w stanie mieszkać samodzielnie. Ponieważ większość czasu spędzają w pokoju, często nawet nie wychodząc z łóżka, zdarza się, że nikt z sąsiadów nie wie, że taki chory mieszka obok. Osoba cierpiąca na schizofrenię z objawami negatywnymi jest całkowicie zdana na rodzinę, która się nią opiekuje. Niestety, obecnie nie ma szeroko dostępnych leków, które skutecznie znosiłyby objawy negatywne.

 W jaki sposób pomóc może psychoterapia w leczeniu schizofrenii z objawami negatywnymi? 

Leczenie pacjenta ze schizofrenią opiera się na podejściu wielokierunkowym, uwzględniającym farmakoterapię, psychoedukację pacjenta i jego rodziny, trening umiejętności społecznych, a także pomoc w obowiązkach domowych. Psychoterapia powinna być dostosowana do możliwości pacjenta i oferowana w każdym przypadku, gdy pacjent może w niej uczestniczyć.

I tu mamy kluczowy punkt. Osoba z nasilonymi objawami negatywnymi będzie miała olbrzymią trudność w uczestniczeniu w różnych formach leczenia terapeutycznego, edukacji czy treningach. Często po prostu nie będzie mogła w nich w ogóle uczestniczyć. Moim zdaniem postępy farmakologii, czyli pojawianie się nowych leków, otwierają przed pacjentami nowe możliwości, np. właśnie uczestniczenia w różnych formach terapii. Im lepsze leki, tym bardziej zaawansowane i bardziej różnorodne formy pomocy psychologicznej stają się możliwe do zaproponowania pacjentom. Tak więc leki sprzyjają pracy psychoterapeutów.

Należy pamiętać, że aktywizowanie pacjenta z objawami negatywnymi jest codziennym wysiłkiem. Dzieje się tak dlatego, że pacjenci potrafią całymi tygodniami, czy nawet miesiącami, nie opuszczać swojego pokoju. Przy schizofrenii z objawami negatywnymi techniki terapeutyczne często zawodzą, a terapia tych pacjentów nadal pozostaje dużym wyzwaniem. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia, które jest w stanie poprawić codzienne funkcjonowanie pacjentów i spowodować, że zachce im się „chcieć”.

Jak można pomóc rodzinie osoby chorej na schizofrenię z objawami negatywnymi, która również obciążona jest chorobą?

Schizofrenia dotyka całą rodzinę i bardzo ją obciąża. To często całodobowa opieka, bez możliwości wzięcia wolnego. Opiekunowie są przemęczeni i osamotnieni. Nie mają jak odpocząć czy zająć się swoimi sprawami. Często nie rozumieją procesu chorobowego, wstydzą się przed sąsiadami i dalszą rodziną, bo zaburzenia psychiczne nadal pozostają olbrzymim tabu w naszym społeczeństwie.

Brakuje działań edukacyjnych skierowanych do społeczeństwa, ale także do najbliższych i opiekunów. Często zdarza się, że rodzinom jest ciężko jednoznacznie określić stan pacjenta, nie wiedzą, że wycofanie jest efektem choroby. Często mylą objawy z lenistwem czy złośliwością chorego, albo wręcz cieszą się, że się „uspokoił”, nie ma omamów, siedzi w pokoju i słucha radia. Warto więc prowadzić szerokie działania edukacyjne. Zrozumienie choroby na pewno ułatwi wspólne życie, przyspieszy wdrożenie odpowiedniego leczenia, a społeczeństwu pozwoli spojrzeć na zaburzenia psychiczne tak, jak na problemy kardiologiczne czy inne choroby. Kolejnym aspektem jest rozwijanie przez państwo opieki środowiskowej – dzięki niej pacjenci mogą chociaż częściowo wrócić do swoich zainteresowań, pracy, stać się bardziej samodzielnymi, a tym samym odciążyć swoich opiekunów.

Częstym problemem jest to, że osoba chora na schizofrenię z objawami negatywnymi bardzo szybko przybiera na wadze. Dlaczego tak się dzieje i jak powinna wyglądać dieta takiego pacjenta?

W tym roku zespół specjalistów z Wrocławia otrzymał nagrodę, przyznawaną przez środowisko polskich psychiatrów za najlepszą pracę naukową opublikowaną w piśmie międzynarodowym, za udowodnienie, że schizofrenia jako taka jest już związana z pewnymi problemami dotyczącymi regulacji wydzielania insuliny i kontroli poziomu glukozy. Okazuje się, że pacjenci z objawami psychotycznymi, wcześniej nieleczeni, wykazują problemy metaboliczne w zakresie nieprawidłowej kontroli poziomu glukozy i zaburzenia profilu lipidowego. Nagrodzona publikacja sugeruje, że zaburzona regulacja apetytu, w postaci zwiększonego poziomu insuliny i obniżonego poziomu leptyny, pojawia się u pacjentów już w momencie wystąpienia psychozy, a jeszcze przed leczeniem.

Natomiast niektóre leki mogą nasilać ten problem. Czyli jest on obecny już pierwotnie, natomiast w przypadku przyjmowania niektórych leków dodatkowo się on nasila – powodując przyrost masy ciała i zaburzenia metabolizmu.

Jak w szpitalu choremu może pomóc asystent zdrowienia? 

Zawód asystenta zdrowienia to stosunkowo nowa w Polsce profesja, powstała wraz z wejściem pilotażu centrów zdrowia psychicznego w 2018 r. Asystentem może zostać osoba, która doświadczyła kryzysu psychicznego. Po odpowiednim przeszkoleniu, asystenci zdrowienia stają się wsparciem dla pacjentów, którzy są w kryzysie – zwłaszcza tych, którzy nie mogą liczyć na pomoc bliskich osób czy środowiska. Dzięki własnemu doświadczeniu, asystenci zdrowienia potrafią doskonale wczuć się w sytuację pacjentów, wspierać ich emocjonalnie i stanowić przykład, że można poradzić sobie z chorobą. Często pomagają również rodzinie chorego zrozumieć proces chorobowy.

Asystenci mogą pracować zarówno w szpitalach, zespołach leczenia środowiskowego czy w środowiskowych domach samopomocy. Dzięki wsparciu asystentów zdrowienia, jak i całego zespołu terapeutycznego, pacjenci mogą zdrowieć w swoim otoczeniu domowym, co znacznie skraca okres przebywania w szpitalu.