Zamknij

Szpitalne procedury do poprawki. "Po drugiej stronie jest człowiek"

24.11.2022 09:22

- Kompetencje pielęgniarskie, wytyczne towarzystw naukowych, procedury szpitalne i zalecenia producentów są często ze sobą niespójne - mówi Maciej Latos, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, ratownik medyczny. Prostym przykładem jest wenflon.

Maciej Latos
fot. Archiwum prywatne

W jednym z komentarzy do publikacji pańskiej książki "Dostępy naczyniowe w praktyce klinicznej" przeczytałam, że nawet co drugi wenflon może być zakładany niepotrzebnie. To prawda?

Nie znam badań z Polski, które podsumowałyby ten obszar praktyki klinicznej, ale prace z Australii i Wielkiej Brytanii pokazały, że chociaż 70% pacjentów ma zakładany dostęp dożylny w szpitalu, to mniej więcej 30% z nich nie ma prowadzonej żadnej terapii dożylnej. W moim odczuciu też zakładamy zbyt dużo wenflonów i za mało czasu poświęcamy, żeby pomyśleć, czy kaniula jest umieszczona w odpowiednim miejscu, w odpowiednim rozmiarze i w odpowiednim czasie. Wynika to z przyzwyczajenia i asekuracyjnego podejścia, że każdy pacjent w szpitalu powinien mieć założony dostęp dożylny "bo coś się może stać".

"Team zabiegowy czy team zachowawczy?" - pytała przewrotnie Siostra Bożenna na Facebooku, zwracając się do pielęgniarek.

Albo zakładamy kaniulę, gdy pojawia się konieczność rozpoczęcia terapii dożylnej, czy to płynami, czy lekami. Albo zakładamy "na wszelki wypadek". "Coś" może stać się zawsze i zawsze ten dostęp dożylny można uzyskać. Kaniula dożylna wiąże się z dużym ryzykiem infekcji u pacjenta. Z badań światowych wiemy, że nawet 1/3 wenflonów może być zakażona bakteriami. Ponadto w większości ośrodków w Polsce korzystamy ze sprzętu prymitywnego, który nie jest bezpieczny. W jakim sensie? Sprzęt bezpieczny minimalizuje ryzyko kontaktu z krwią. Nie ma portu bocznego, natomiast są różnego rodzaju zastawki, które uniemożliwiają wypływ krwi. To są kaniule, które po wyciągnięciu igły jakoś tę igłę zabezpieczają, czyli przeciwdziałają zakłuciu się przez pielęgniarkę. W ostatnim czasie powstała Koalicja na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali, która certyfikuje szpitale, które posiadają "jakąś część bezpiecznego sprzętu". To pokazuje, w jakim miejscu jesteśmy.

Nie ma precyzyjnych wytycznych, kiedy zakładać wenflon?

Kompetencje pielęgniarskie, wytyczne towarzystw naukowych, procedury szpitalne i zalecenia producentów są często ze sobą niespójne. Studenci uczeni są z różnych źródeł, a potem idą do szpitala, gdzie procedury są albo krok do przodu, albo krok do tyłu. Gdzieś obok są wytyczne towarzystw. Plus tzw. medycyna oparta na przyzwyczajeniach, czyli to, co mi powie starsza koleżanka/starszy kolega. Procedura szpitalna jest nadrzędna, ale pielęgniarka ma działać "zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną". Człowiek podstawiony pod krzyżowy ogień różnych sił, o ile nie ma dużo samozaparcia, w którymś momencie po prostu się poddaje.

Jak powinna wyglądać procedura?

Musimy pamiętać, że wbicie komuś 4,5 cm igły w skórę dla nas jest czymś normalnym, ale dla pacjenta - niekoniecznie. Trzeba zastanowić się, czy ta procedura, w ogóle jest mu potrzebna. Jeśli nie, to nie narażajmy go na dodatkową traumatyzację. Rozmawiając z pacjentami, często słyszę, zwłaszcza jeśli pacjent ma skomplikowaną anatomię albo bogatą przeszłość, że kaniulacja była większą traumą niż cały pobyt w szpitalu. Potrzebna jest współpraca zespołowa. Jeśli mamy pacjenta, który zostaje przyjęty do szpitala, to pierwszym krokiem powinna być wycieczka do lekarza. Lekarz powinien z nami usiąść i w takim interdyscyplinarnym zespole przedyskutować plan terapii. Ze swojej strony pielęgniarskiej powinniśmy powiedzieć na przykład, że pacjent ma trudne żyły, bo przecież mamy obiektywne skale, które to oceniają, i musimy tak zaplanować terapię, żeby te same czynności wykonać mniej razy. Może jeden panel badań da się pobrać raz a porządnie? Zdarza się, że codzienne zlecane są inne badania. Rozumiem, że czasem pojawia się konieczność terapeutyczna, ale często są to po prostu nieprzemyślane działania. Po przedyskutowaniu może się okazać, że pacjent wcale nie musi dostać dożylnie 500 ml płynu, bo może ten płyn wypić. Antybiotyk - może połknąć. Jeśli nie może, to pomyślmy, jaką objętość powinien przyjąć. Wiedząc, ile płynów trzeba przetoczyć, dobieramy kaniulę, która taki ciężar przepływu udźwignie.

Jak rozumiem, ma być jak najmniejsza?

Dokładnie, natomiast ja mam wrażenie, że nadal mamy "podwórkowe zawody", kto założy większą. Często sam się spotykałem z sytuacją: "W taką żyłę? To mniejszy niż zielony nie ma sensu". No właśnie jest sens, bo nie tylko zmniejszamy ból pacjenta, zmniejszamy ryzyko zapalenia czy zakrzepicy tej żyły, ale oszczędzamy też żyłę na przyszłość, bo nigdy nie wiemy, co się będzie działo dalej. Zasady są proste: kaniula nie powinna zajmować więcej niż 1/3 średnicy żyły. Wybieramy miejsce, które dla pacjenta będzie wygodne. Powinniśmy go zapytać o preferencje. Super, że jesteśmy specjalistami, ale po drugiej stronie jest człowiek, który tę kaniulę będzie nosił.

W życiu nikt mnie nie zapytał.

Jesteśmy grupą zawodową, która jest bardzo niepewna swoich umiejętności, bądź też - przecenia swoje umiejętności. Namawiałem ostatnio koleżankę do nauki ultrasonografii, bo w moim ośrodku pielęgniarki w rutynowym postępowaniu wykorzystują USG do kaniulacji, żeby zwiększyć szansę "pierwszej próby", kłuć jak najmniej. Usłyszałem, że ona nie potrzebuje USG, bo nigdy, przez 30 lat, nie miała problemu z kaniulacją.

Jakieś zmiany na horyzoncie?

Jest takie rozwiązanie jak cewnik pośredni. Został on wynaleziony w latach 50. ubiegłego wieku. Cewniki pośrednie są rutynowo stosowane w Stanach Zjednoczonych, Słowacji, Czechach, Skandynawii itd. W Polsce przez lata był to temat niszowy. Pewnie dlatego, że wenflon kosztuje 4 zł, a cewnik pośredni stówę. Z drugiej strony, jeśli pacjentowi założymy 10 wenflonów i ileś tam razy pobierzemy krew, to sumarycznie wyjdzie więcej. W dużym uproszczeniu: są to długie wenflony zakładane pod USG, które można utrzymywać nawet przez cztery tygodnie. Wymagają dodatkowej wiedzy i umiejętności, ale mamy wówczas rozwiązanie, gdzie pacjent ma zakładany taki cewnik w 1. dobie i zdejmowany w 25. dobie pobytu w szpitalu, jako jedyne ukłucie. Pacjent mówi: z tego mi pobierali krew, podawali leki, nikt mnie nie kłuł, a to był mój koszmar przez 20 lat.

loader