Rak jajnika przebiega skrycie - idź do ginekologa!

06.09.2018
Aktualizacja: 25.03.2019 09:25
Kobieta, ból, rak jajnika
fot. Shutterstock

Rak jajnika to choroba bardzo trudna w diagnostyce i dlatego w większości przypadków wykrywana w zaawansowanym stadium. Profesor Jan Kotarski, ginekolog, onkolog, wyjaśnia, co powinno skłonić nas do odwiedzenia ginekologa, na czym polegają operacje profilaktyczne, czy kobiety z mutacją genu BRCA muszą profilaktycznie usuwać jajniki.

Wywiad z prof. dr hab. n. med. Janem Kotarskim, ginekologiem, onkologiem, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, kierownikiem I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Panie Profesorze, dlaczego raka jajnika uważa się za trudny do wykrycia nowotwór?

Rak jajnika jest bardzo trudnym do wykrycia nowotworem, bo przebiega skrycie. W podręcznikach ginekologicznych nazywany jest nawet „skrytym zabójcą”. W momencie, gdy da objawy choroby i skłoni kobietę do odwiedzenia lekarza, jest już bardzo zaawansowany. U 75% kobiet wykrywa się chorobę w stanie rozsiewu, czyli w III i IV stadium. W tych stadiach nie da się już kobiety wyleczyć, w takich przypadkach walczymy o jakość i długość życia.

Ten nowotwór jest bardzo częsty. Gdybyśmy poprosili o pokazanie wszystkich noworodków płci żeńskiej, to co 70. umrze w przyszłości na raka jajnika. I te statystyki są poza możliwościami lekarza, jeśli chodzi o wpływ na zachorowanie.

Gdy chcę zmusić do myślenia moich kolegów nad przyczynami późnej wykrywalności oraz niepowodzeniami leczenia, to mówię im, że nie ma takiej choroby jak rak jajnika. To kilka chorób, o różnym przebiegu, różnych rokowaniach. 

Co możemy zrobić, by ten nowotwór nie zabijał kobiet?

Rak jajnika nie jest w swojej biologii wyjątkową chorobą – jest podobny do innych tego typu chorób. Zasada jest taka: im nowotwór wykryty jest wcześniej, tym leczenie jest mniej agresywne, skuteczniejsze i tańsze. Im później wykryta jest ta choroba, tym leczenie jest agresywniejsze, bardziej toksyczne, mniej skuteczne i droższe. 

Niestety ta choroba ma bardzo niespecyficzne objawy i daje przejściowe dolegliwości, które mogą towarzyszyć innym chorobom. Na przykład, od czasu do czasu boli brzuch, czasami pojawiają się wzdęcia czy odbijanie pokarmu. Po jakiś czasie te dolegliwości mijają i właśnie dlatego są lekceważone przez samego pacjenta i jego lekarza.

Nie ma też żadnego testu, który pozwoliłby na wykrycie u pacjentki rozwijającego się raka jajnika. Wszystkie markery, którymi dysponujemy, są niespecyficzne. Występują w bardzo wielu chorobach. W nowotworowych i nienowotworowych. W związku z tym ocena samego markera też nie jest elementem, który naprowadzałby na diagnostykę w kierunku raka jajnika.

Poza tym jajniki są w środku brzucha, więc ich nie zobaczymy jak szyjki macicy. Nie możemy też zrobić badania cytologicznego. Diagnostyka jest bardzo utrudniona.

Jednak ważniejszą kwestią jest zupełnie coś innego. Wiele kobiet jest przekonanych, że jak przestają miesiączkować i nie mogą zajść w ciążę, to wizyty u ginekologa nie są konieczne. A to błąd. Trzeba pamiętać, że im człowiek starszy, tym częściej powinien chodzić do lekarza. Nie tylko wtedy, gdy coś mu dolega. Może przede wszystkim wtedy, gdy nic mu nie jest, by móc wykryć wszystkie nieprawidłowości na początku rozwoju choroby. 

Pamiętaj! Nie można leczyć pacjentki, której nie ma w gabinecie. Regularnie, co najmniej raz w roku, odwiedzaj ginekologa. Idź do niego nawet wtedy, gdy nic Cię nie boli!

Dowiedz się więcej: Wzdęcia powiększają brzuch i sprawiają dyskomfort. Skąd się biorą wzdęcia brzucha?

Czy zmiany związane z rakiem jajnika można wykryć podczas badania USG?

Aby to było możliwe, kobieta musiałaby chodzić systematycznie do lekarza, zwłaszcza wtedy, gdy nic jej nie jest. Ginekolog, regularnie badając pacjentkę, porównując wcześniejsze badania, mógłby dostrzec nieprawidłowości i skierować ją na specjalistyczne badania.

Opowiem Pani, jak to wygląda u nas na Lubelszczyźnie. Gdyby otworzyła Pani rocznik statystyczny, to przekonałaby się Pani, że u nas dużo częściej występują nowotwory u kobiet młodych i że dużo częściej występują w stadium niezaawansowanym. To jest efekt naszej działalności organizacyjnej.

Powołaliśmy poradnię patologii jajnika. Gdy lekarz stwierdzi podczas badania USG, że coś mu się nie podoba, to daje skierowanie na USG specjalistyczne w poradni i wtedy jest szansa na wykrycie nowotworu w bardzo wczesnym stadium. Trzeba jednak pamiętać, że nie każda patologia musi oznaczać nowotwór.

Nie jest sukcesem lekarza stwierdzenie raka jajnika w III stadium zaawansowania, w stadium rozsiewu. Sukcesem jest, gdy wykryjemy u pacjentki raka jajnika o średnicy 1 cm. Bo wtedy prostym, nieokaleczającym zabiegiem, możemy ją wyleczyć. Zostanie zachowana płodność. 

Wracając do naszej poradni, cała organizacja jest nastawiona najpierw na wykrycie patologii jajnika, a potem ukierunkowana na potwierdzenie lub wykluczenie raka jajnika. Aby to jednak było możliwe, kobieta w ogóle musi przyjść do lekarza.

Czy rak jajnika dotyczy tylko jajników?

Rak jajnika, pomimo swojej nazwy, nie zawsze dotyczy samych jajników. Tak naprawdę choroba rozprzestrzenia się szybko i w większości przypadków obserwuje się tzw. rozsiew otrzewnowy, czyli obecność guzów na innych narządach jamy brzusznej – może zajmować jelita, wątrobę, śledzionę i inne tkanki. Jajniki są organami leżącymi dosyć swobodnie w jamie brzusznej, dlatego komórki raka mają łatwość przenoszenia się na inne narządy. Rokowania w chorobie są tym gorsze, im później rak zostanie zdiagnozowany.

A które kobiety powinny bezwzględnie diagnozować się w kierunku raka jajnika?

Przede wszystkim kobiety, u których rodzinnie występowały nowotwory. To bardzo ciężkie obciążenie. Takie pacjentki powinny zostać objęte specjalnym nadzorem, zresztą dotyczy to każdego rodzaju raka: jajnika, jelita grubego, piersi.

A kobiety z mutacją genu BRCA?

BRCA to gen, którego nieprawidłowa funkcja, powstająca w następstwie mutacji, zwiększa ryzyko wystąpienia nowotworu, ale nie powoduje raka. Nowotworzenie jest uwarunkowane wieloma genami. Gen BRCA jest związany z naprawą kwasów nukleinowych DNA. U każdego z nas codziennie tworzą się komórki, dochodzi do podziału i jeśli te podziały są nieprawidłowe to powstanie nowotwór. Ale każdy organizm ma systemy zabezpieczające i te nieprawidłowe podziały są naprawiane. Jednym z genów biorących udział w naprawie tego DNA jest właśnie gen BRCA. On nie powoduje raka, ale jeśli ta naprawa przebiega nieprawidłowo, to mamy znacznie większe szanse, że ten nowotwór się rozwinie. A więc kobiety z mutacją genu BRCA powinny być pod kontrolą, ale to nie znaczy, że rozwinie się u nich nowotwór.

Zobacz także: Ból jajnika może być objawem wielu chorób. Kiedy boli jajnik?

Czy w takim razie operacje profilaktyczne są potrzebne?

Zostały one rozsławione przez osoby takie jak Angelina Jolie. Na świecie są one dość popularne, ale w Polsce ta metoda profilaktyki trochę kuleje.

Gdy robimy operację profilaktyczną, tj. w naszym medycznym mniemaniu operujemy kobietę zdrową, to gdy badamy pod mikroskopem pobrany materiał, okazuje się, że w 20% jest to nowotwór. On jest w tak wczesnym stadium, że nie wykrylibyśmy go w normalnym badaniu, ale komórki nowotworowe już tam są. W takiej sytuacji operacja profilaktyczna staje się operacją terapeutyczną.

Tak jak wspominałem wcześniej, wykrycie raka jajnika w stadium przednowotworowym jest bardzo trudne. Po pierwsze, nie zobaczymy tych zmian, jeśli nie będziemy mieć elementów morfotycznych. Po drugie, nie mamy jasno zdefiniowanych stanów przednowotworowych, jak w przypadku raka szyjki macicy. Ale wiemy o nim trochę więcej niż np. 15 lat temu.

Wiemy, że większość chorób jajnika zaczyna się w jajowodach. Nabłonek z jajowodów ulega pewnym zmianom i dopiero złuszczając się, pada na jajniki i rozwija się nowotwór. Dlatego, gdy kobieta obciążona rodzinnie tego typu nowotworem trafia do nas z jakąś błahą, niezłośliwą zmianą – torbielą jajnika, mięśniakami i jest w okresie, kiedy już zakończyła prokreację, to wycięcie jej jajowodów jest rodzajem profilaktyki raka jajnika. Ale oczywiście nie wszystkie kobiety będziemy operować i wycinać im jajowody. Tylko te, które mają dodatkowe korzyści zdrowotne z tej operacji.

Czy w przypadku raka jajnika możemy mówić w ogóle o profilaktyce (nie licząc oczywiście operacji profilaktycznych)?

Wracając do teorii, że rak jajnika zaczyna się w jajowodzie (nabłonek łuszczy się i spada na jajnik), to uważa się, że tym czynnikiem, który sprzyja zagnieżdżeniu, jest jajeczkowanie. W momencie, gdy pęcherzyk pęka i komórka się uwalania, to w jajniku pojawia się blizna i to jest miejsce, przez które zmieniony nabłonek trafia do jajnika.

A więc u kobiet, które stosują antykoncepcję hamującą jajeczkowanie, a więc tabletki antykoncepcyjne, plastry czy pierścień dopochwowy, ryzyko zachorowania będzie mniejsze niż u innych kobiet. Ryzyko zachorowania na ten rodzaj raka zmniejsza też... wielodzietność, ale ona nie jest tak popularna w Polsce.

Warto wiedzieć: Antykoncepcja hormonalna nie dla każdej kobiety (przeciwwskazania)

Gdybyśmy chcieli porównać sytuacje kobiet w Polsce i na świecie – chodzi o dostępność badań i działań profilaktycznych, to jak wypadamy na tym tle?

Nie wypadamy tak źle. Taką miarą, czy kobiety w Polsce dbają o zdrowie, czy nie, jest odsetek kobiet, które zgłaszają się do lekarza w stadium zaawansowanym raka, a odsetek kobiet, które zgłaszają się we wczesnym stadium. Tutaj jesteśmy średniakiem. Może mogłoby być lepiej, ale nie jest źle.

W Polsce od niedawna mamy refundowane badanie na oznaczenie mutacji genu BRCA. Oczywiście musi być do tego wskazanie lekarskie, a coraz więcej lekarzy proponuje takie badania swoim pacjentkom.

Poza tym wprowadzenie szybkiej ścieżki diagnostycznej bardzo poprawiło sytuację pacjentów z nowotworami (lub jego podejrzeniem). Szybciej dostają się do lekarza i na badania.

Czy wiesz, że

Im wcześniej wykryty rak jajnika, tym większe szanse na całkowite wyleczenie. Wczesne wykrycie raka w I lub II stadium choroby, czyli w okresie, gdy rak ograniczony jest tylko do miednicy mniejszej, daje szanse na całkowite wyleczenie nawet w przypadku 75 proc. kobiet.Wykrycie raka w stadiach zaawansowanych (III i IV) zwykle rokuje źle i zmniejsza szanse na przeżycie 5 lat nawet do 30-50 proc. Dlatego niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie raka i prowadzenie leczenia w specjalistycznym ośrodku onkologicznym.

A jak wygląda kwestia leczenia kobiet z rakiem jajnika?

Jeśli chodzi o dostępność do leczenia onkologicznego, to w Polsce mamy pełną dostępność. Ale nasz kraj refunduje tylko te leki, które mają udowodnione działanie.

Niestety 75% pacjentek ze zdiagnozowanym rakiem jajnika jest w stadium zaawansowanym i w ich przypadku walczymy o jakość życia i jego długość.

W leczeniu stosujemy tzw. złote standardy, czyli wszystkie chore zaczynamy leczyć jednakowo. Stosujemy leki oparte na platynie czy taksanach. Robimy 6 cykli terapii (każdy cykl co trzy tygodnie) i obserwujemy, jaka jest reakcja. Ale to szmat czasu, prawda?

Na świecie stosuje się takie techniki, które pozwalają sprawdzić efekt już po pierwszym cyklu – czy pacjentka zareagowała na leczenie, czy nie. I wtedy wiemy, czy możemy stosować dalsze leczenie, czy nie. Bez straty czasu i niepotrzebnego osłabiania pacjenta można zmienić terapię, ale musimy pamiętać, że nie dysponujemy badaniami, które pozwalają przewidzieć, czy guz będzie wrażliwy na leki.

Na świecie rozwinęło się też leczenie operacyjne, a w Polsce niestety trochę to kuleje. Pacjent, który jest zoperowany, zmiany wycięte, bez innych objawów chorobowych, ma o wiele większe szanse na wyzdrowienie, niż pacjent, u którego zostawiamy duże zmiany morfologiczne.

W Polsce niestety liczba ośrodków, które przeprowadzają radykalne operacje, jest bardzo mała. Zależy to od wielu czynników, m.in. finansowych (złego wycenienia takich zabiegów), a także fali pozwów, które są składane przez prawników. Niestety u nas w Polsce każde powikłanie traktuje się jako błąd medyczny. Wielu lekarzy po takich doświadczeniach sądowych nie chce podejmować kolejnego ryzyka.

Przeczytaj także: Błąd lekarski przyczyną niepełnosprawności? Przełomowy wyrok sądu

A jak sytuacja z leczeniem operacyjnym wygląda na Lubelszczyźnie, w Pana szpitalu?

Operujemy, ale to leczenie operacyjne jest niejednorodne. Przygotowując się do operacji, robimy dokładny wywiad. Staramy się przewidzieć, co nas czeka po otworzeniu pacjentki. Robimy tomografię, robimy rezonans, staramy się różnymi metodami zajrzeć do tego brzucha, tyle że te metody nie są idealne – one dają przybliżoną sytuację.

Na sali operacyjnej często zaczynamy od zabiegu laparoskopowego – zaglądamy do środka i oceniamy stan chorej (jak bardzo zaawansowana jest choroba, gdzie są zmiany itd.). Jeśli uznamy, że zmian nie da się wyciąć, pobieramy próbkę do badania. Potem zaczynamy chemioterapię i po 3 cyklach oceniamy ponownie, jak chora zareagowała na leczenie i podejmujemy kolejną próbę leczenia radykalnego. Na dziesięć pacjentek u dwóch nie uda się wykonać radykalnej operacji.

Leczenie operacyjne jest podstawowe, bo musimy wiedzieć, jaka jest budowa tego guza. Od tego uzależniamy dalsze leczenie.

A co się z dzieje z pacjentką, która zareagowała na leczenie, zmiany się cofnęły?

To bardzo trudna sytuacja zarówno dla pacjentki, jak i jej lekarza. Bo zmiany się cofnęły, ale my wiemy, że wrócą. Że wcześniej, czy później będzie nawrót choroby. Pacjenci z trudem akceptują tę sytuację, co jest zupełnie zrozumiałe. Pytają, jak długo mają czekać, a może trzeba zrobić jakieś inne badania.

Chciałam jeszcze zapytać o lek, o którego refundację walczyła nieżyjąca już Kora (artystka chorowała na raka jajnika – przyp. redakcja). Chodzi o olaparib. To lek, który stosuje się w okresie remisji.

Zastosowanie tego leku – olabaribu – w okresie remisji jest w pewnym sensie rewolucją w onkologii. Lek ten hamuje enzymy pewnego etapu naprawy DNA, co skutkuje zasileniem zmian genetycznych w komórce i jej śmierci. Leczenie tym lekiem jest od niedawna refundowane w Polsce, ale tylko kobietom, które są nosicielkami mutacji genu BRCA. Istnieją badania, które pokazują, że największe korzyści stosowania tego preparatu odnoszą właśnie takie kobiety, co wcale nie świadczy, że inne pacjentki takich korzyści też by nie odniosły.

Panie Profesorze, bardzo dziękuję za rozmowę.

Wywiad przeprowadziła Monika Karbarczyk, redaktor prowadząca serwis zdrowie.radiozet.pl.

TO CIĘ MOŻE ZAINTERESOWAĆ: