Trombektomia mechaniczna – metoda leczenia udaru mózgu

11.09.2019
Aktualizacja: 11.09.2019 15:09
Jak się leczy udar niedokrwienny mózgu?

Trombektomia mechaniczna to jedna z metod leczenia udaru niedokrwiennego. Dowiedz się, na czym polega ten zabieg, kto może być do niego zakwalifikowany, a kto nie, oraz jak szybko należy go wykonać. 

Trombektomia mechaniczna polega na mechanicznym usunięciu skrzepu z naczynia. Stosuje się ją w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu. W Polsce jest zaledwie kilkanaście ośrodków działających w ramach pilotażowego programu Ministerstwa Zdrowia, stworzonego i realizowanego pod okiem głównego eksperta medycznego ds. leczenia udaru w Polsce, profesora dr. hab. Bartosza Karaszewskiego. Są to jednostki, które musiały spełniać wyśrubowane warunki postawione przez resort zdrowia, m.in. mieć udokumentowane doświadczenie w przeprowadzaniu tego typu zabiegów, odpowiednią kadrę składającą się ze specjalistów (zarówno lekarzy neurologów, neurochirurgów, anestezjologów, radiologów, jak i pielęgniarek, ratowników, techników radiologii), a także posiadać oddziały neurologii z poddziałem udarowym, pełnić całodobowe dyżury.

W czym zabieg trombektomii może pomóc?

Zabieg trombektomii pozwala uniknąć tego, czego w udarze boimy się najbardziej, czyli paraliżu. Aby trombektomia spełniła swoje zadanie, istotne jest, by odbyła się w ciągu sześciu godzin od wystąpienia udaru (zdarza się, że i powyżej 6 godzin, ale tylko wtedy gdy neuroobrazowanie, czyli badanie mózgowia potwierdzi, że takie leczenie w danym przypadku może być skuteczne). Oznacza to, że pacjent musi szybko dotrzeć do lekarza, zostać szybko zdiagnozowany, a następnie przekazany odpowiedniej jednostce przeprowadzającej tego typu zabiegi. Metoda ta daje pacjentowi to, czego nie miał przy innych metodach leczenia: czas (przynajmniej w teorii). Jak w praktyce wygląda ścieżka leczenia udaru niedokrwiennego?

– Są dwie ścieżki. Jedna prowadzi pacjenta bezpośrednio do ośrodka referencyjnego (jednego z tych 18 w pilotażu). W takim ośrodku pacjenta powinien być szybko zdiagnozowany, zakwalifikowany do leczenia dożylnego bądź /i – w przypadku wskazań – leczenia wewnątrznaczyniowego za pomocą trombektomii mechanicznej. Ośrodek referencyjny jest tym, który może wdrożyć kompleksowe leczenie udaru. Powyższy przykład to leczenie modelowe, ponieważ nie traci się czasu na żadnym etapie pośrednim – wyjaśnia dr Krzysztof Bartosz Kądziołka, specjalizujący się w przezskórnym leczeniu patologii naczyniowych mózgu, koordynator Mazowieckiego interwencyjnego Centrum Leczenia Udarów w Szpitalu Zachodnim im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim. I dodaje: „Druga ścieżka zaczyna się od transportu pacjenta do najbliższego mu ośrodka udarowego. Rolą tego ośrodka jest selekcja i podjęcie decyzji, czy pacjent nadaje się do leczenia dożylnego i ewentualnie kwalifikuje się do trombektomii mechanicznej. Ta jednak miałaby już zostać wykonana w ośrodku referencyjnym. Tam chorego trzeba przesłać karetką lub helikopterem. Tu mamy do czynienia ze słabym punktem: stratą czasu, wynikającą z transportu do ośrodka i pomiędzy szpitalami. O ile transport do najbliższego ośrodka udarowego nie jest żadnym problemem, to już system transportowy między szpitalami – mimo pilotażu – boryka się z dużymi opóźnieniami, przez co finalnie dostęp do trombektomii jest ograniczony. Trzeba jednak przyznać, że nigdzie na świecie nie udało się stworzyć tak gęstej sieci ośrodków referencyjnych, żeby każdy pacjent mógł do takiego ośrodka trafić od razu. Jest to niemożliwe z powodów finansowych, ale też kadrowych”.

Udar mózgu – kiedy wezwać karetkę?

Transport to oczywiście – jak podkreślają eksperci – pięta achillesowa pilotażu. Jednak drugim czynnikiem opóźniającym wdrożenie leczenia jest sam pacjent. Pacjent z udarem zazwyczaj nie wzywa karetki, tylko czeka na pomoc bliskich. Nie ma świadomości, że każda upływająca minuta ma dla niego duże znaczenie.

– W przypadku udaru powinna obowiązywać tak zwana złota godzina udarowa. W ciągu tej godziny pacjent powinien trafić do ośrodka, w którym zostanie zdiagnozowany i otrzyma leczenie. Problemem jest też to, że na poziomie wczesnej przedszpitalnej diagnostyki nie jesteśmy w stanie rozpoznać, czy mamy do czynienia z udarem niedokrwiennym, krwotocznym czy też z napadem padaczkowym lub obrzękiem mózgu z powodu guza. Taką diagnostykę można zacząć dopiero w szpitalu. I to też różni leczenie udaru od na przykład leczenia zawału. Pacjentowi z podejrzeniem zawału już w karetce można wykonać badania, takie jak: EKG i na podstawie badania krwi ustalić, czy doszło do uszkodzenia tkanki mięśnia sercowego – wyjaśnia dr Krzysztof Bartosz Kądziołka. I dodaje: „Ograniczenia w diagnostyce przedszpitalnej i kwestia transportu opóźniają wdrożenie celowanego leczenia udaru. Myślę, że program pilotażowy wykaże, że logistyka transportu między szpitalami wymaga korekty. Część pacjentów bowiem – mimo wskazań – nie może być leczona lub jest leczona nieskutecznie. Leczenie niezgodne ze wskazaniami może być w przypadku udaru niebezpieczne”.

Udar to najbardziej wyniszczająca choroba. To pierwsza przyczyna niepełnosprawności wśród Polaków i druga przyczyna zgonów w Polsce (śmiertelność przy tej chorobie wynosi aż 20 procent). Każdy z nas może być potencjalnym pacjentem. Jak wynika ze statystyk, 1 na 6 osób dozna udaru w ciągu swojego życia. Rocznie mamy w Polsce około 90 tys. udarów niedokrwiennych, ale tylko część chorych trafia do szpitala w odpowiednim oknie czasowym i zostaje odpowiednio leczona.

Jeśli chory nagle ma problemy z mową, skarży się na osłabienie ręki, kącik jego ust opada i odczuwa silny ból głowy – powinien natychmiast wezwać pogotowanie. Te objawy sugerują udar. Szybkie wdrożenie leczenia jest w tej chorobie kluczowe.

Kto kwalifikuje się do zabiegu trombektomii mechanicznej?

– Aktualne wytyczne postępowania w ostrym udarze mózgu znajdują się w V edycji opracowania zbioru zaleceń, wydanych przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne w 2019. Generalnie, pacjent z potwierdzonym udarem niedokrwiennym powinien jak najszybciej dostać dożylnie lek trombolityczny, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań. To jest pierwszy etap leczenia – wyjaśnia dr Krzysztof Bartosz Kądziołka. I dodaje: „Z kolei selekcja pacjentów, którzy mogliby być beneficjentami mechanicznego usunięcia skrzepliny, opiera się na neuroobrazownaiu naczyń mózgowych. Pacjent, który może być kwalifikowany do trombektomii mechanicznej, musi spełniać dwa kryteria: okluzja dużego naczynia w mózgu i kryterium czasu; trombektomię mechaniczną stosuje się standardowo – jak już powiedziałem – do 6 godzin od wystąpienia udaru. Nie każdy pacjent, który otrzyma trombolizę, będzie się kwalifikował do trombektomii mechanicznej, natomiast są pacjenci, którzy nie kwalifikują się lub mają przeciwskazania do trombolizy, mają niedrożne duże naczynie mózgowe i będą się kwalifikowali tylko do trombektomii mechanicznej. A więc w Polsce obecnie mamy trzy typy leczenia udaru niedokrwiennego mózgu: tylko tromboliza, tylko trombektomia mechaniczna lub terapię łączoną dożylną i przeztętniczą”.

Jakie są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego?

Przeciwwskazaniem do leczenie trombolitycznego mogą być: wcześniej przebyty udar mózgu (w ciągu ostatnich trzech miesięcy), duży zabieg operacyjny lub rozległy uraz (w ciągu ostatnich trzech miesięcy), czas trwania objawów udaru powyżej 4,5 godziny, a także choroba wrzodowa. Warto dodać, że nowe zalecenia PTN są bardzo liberalne, jeśli chodzi o trombolizę.

– Lista przeciwwskazań z roku na rok jest coraz krótsza. Aktualnie trwają badania, czy pacjent w ogóle będzie wymagał leczenia trombolitycznego, czy też od razu – w przypadku zamknięcia dużych naczyń mózgowych – powinien być kwalifikowany bezpośredni do zabiegu trombektomii mechanicznej. Czy będzie można zrezygnować z leczenia dożylnego, na razie nie wiadomo. Wyniki tych badań poznamy za parę lat, natomiast z punktu widzenia organizacji opieki nad pacjentem z udarem najprawdopodobniej nie będzie to możliwe, żeby każdy pacjent trafiał bezpośrednio do ośrodka referencyjnego i od razu przechodził procedurę trombektomii mechanicznej. Nie ma i nie będzie tylu specjalistów” – uważa dr Krzysztof Bartosz Kądziołka. 

Pacjenci w ramach leczenia udaru powinni być jak najszybciej kierowani do oddziałów neurorehabilitacji. Tych oddziałów jest w Polsce za mało. Ośrodki referencyjne z założenia powinny działać całodobowo i w każdej chwili dysponować wolnymi miejscami do przyjęcia kolejnych pacjentów ze świeżym udarem. Pacjenci leczeni w ośrodkach referencyjnych powinni ustępować miejsca nowym, a sami jak najszybciej trafiać do oddziałów neurorehabilitacji lub wracać do ośrodków udarowych, które są bliżej ich miejsca zamieszkania. W chwili obecnej pilotaż nie przewiduje takiej możliwości. Pacjent ma otrzymać leczenie kompleksowe, to znaczy od początku do końca musi przebywać w ośrodku referencyjnym, a dopiero z niego trafić na neurorehabilitację.

dr Krzysztof Bartosz Kądziołka

Zobacz, na czym polega zabieg trombektomii mechanicznej:

Źródło: Wywiad z dr Krzysztofem Bartoszem Kądziołką, specjalizującym się w przezskórnym leczeniu patologii naczyniowych mózgu, koordynatorem Mazowieckiego Interwencyjnego Centrum Leczenia Udarów w Szpitalu Zachodnim im. św. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim, przeprowadzony przez Izabelę Szumielewicz.