Kiedy operacja bariatryczna jest konieczna? Kwalifikacja do zabiegu

01.09.2020
Aktualizacja: 01.09.2020 12:40
Operacja bariatryczna - na czym polega?
fot. Shutterstock

W przypadku otyłości olbrzymiej leczenie zachowawcze, choć bezpieczniejsze, jest nieskuteczne. Konieczna jest ingerencja chirurga, który wykonana operację bariatryczną. Dowiedz się, jak wygląda kwalifikacja do operacji bariatrycznej i kiedy tego typu operacja jest nieskuteczna. 

Jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości olbrzymiej (patologicznej) jest zabieg operacyjny. Jest to najskuteczniejszy i jednocześnie najgorszy sposób leczenie otyłości. Dlaczego? Bo to nieodwracalna forma trwałego okaleczenia ciała, wiążąca się z ryzykiem powikłań, w tym śmiertelnych. Zapobieganie otyłości, czyli leczenie zachowawcze, jest bezpieczniejsze, choć niestety w przypadku przekroczenia pewnej granicy nieskuteczne. Jakiej? Wyjaśnia to prof. prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, SPSK im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie.

– Najprostszym wskaźnikiem, którym się posługujemy przy opisie stopnia otyłości jest BMI, czyli – z jęz. angielskiego – Body Mass Index. Jeśli BMI jest w zakresie 20-25, jest to norma, 25-30 to nadwaga, a powyżej jest otyłość. Otyłość może być I stopnia, czyli BMI 30-35, II stopnia – 35-40 i III, czyli otyłość olbrzymia, BMI>40 – tłumaczy prof. Tarnowski. I dodaje: – Jedynym skutecznym sposobem leczenia otyłości przy BMI> 35, przy chorobach towarzyszących, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, choroby narządu ruchu, oraz przy BMI> 40 nawet bez żadnych chorób towarzyszących jest leczenie chirurgiczne. Jeśli zaś chodzi o leczenie zachowawcze, to problem polega na tym, że zdecydowana większość pacjentów, którzy na takie leczenie się decydują, pada ofiarą efektu jo-jo. Tacy pacjenci nie są w stanie długotrwale utrzymać wagi ciała. To dlatego, że mają słabą silną wolę; zaczynają jeść, piją napoje słodzone, a w konsekwencji zaczynają tyć. Schudłeś 20? Utyjesz 22. Im bardziej będziesz się odchudzać, tym więcej później przytyjesz.

Zdaniem profesora Wiesława Tarnowskiego, chory z otyłością olbrzymią ma raptem 1 procent szans na sukces rozumiany jako istotne i trwałe schudnięcie bez operacji. W pozostałych przypadkach operacja jest konieczna, choć – jak wspomniałam wcześniej – niezwykle ryzykowana. Jednak większość lekarzy uważa, że warto ponieść to ryzyko, bo konsekwencje wynikające z otyłości są znacznie bardziej niebezpieczne niż okaleczenie ciała będące konsekwencją operacji.

Szacuje się, że w Polsce operacji bariatrycznej wymaga około 600-700 tys. Polaków z BMI>35.

Operacje bariatryczne – jakie są rodzaje?

 Jest wiele rodzajów operacji bariatrycznych. Najbardziej popularna jest rękawowa resekcja żołądka, tzw. sleeve (od nazwy w jęz. sng. sleeve gastrectomy). Operacja ta polega na laparoskopowym zmniejszeniu żołądka o 4/5 do pojemności 150 ml, czyli ok. połowy szklanki. To oznacza, że pacjent, który niegdyś na obiad zjadał hamburgera i porcję frytek, które popijał napojem słodzonym, po operacji zje dwie frytki i popije je łykiem wody. Zaletą tej operacji jest to, że pozostaje naturalna droga przepływu pokarmu. Przeciwwskazaniem do tej operacji jest choroba refluksowa oraz cukrzyca.

Dlaczego otyłość olbrzymia jest niebezpieczna?

Osoby z otyłością patologiczną o wiele częściej chorują na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, zespół bezdechu sennego. O wiele częściej występują u nich: udar mózgowy, zespół metaboliczny. Mają problemy ze stawami kończyn dolnych, kręgosłupem. O wiele częściej w tej grupie pojawiają się nowotwory złośliwe, zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, jelita grubego czy jajników. Pojawiają się też zaburzenia emocjonalne, które mogą prowadzić nawet do samobójstw.

Drugą popularną operacją tego typu jest tzw. gastric bypass, który polega na tym, że z żołądka wycina się mały neożołądek, który łączy się z pętlą jelita cienkiego. Zmieniamy przy tym anatomię. Ta forma operacji jest polecana pacjentom z chorobą refluksową oraz cukrzycą. W ich przypadku bypass jest skuteczniejszy, bo jednym z powikłań "sleeve’u" może być refluks żołądkowo-przełykowy i przełyk Barretta jako konsekwencja długotrwałego refluksu, a taki – wg różnych statystyk – rozwija od 5 do 30 proc. pacjentów.

Kolejny zabieg to mini gastric bypass. Zaczyna być też wykrywany SADI (ang.: single anastomosis duodeno-ileal bypass), czyli wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem, ale ta metoda nie ma jeszcze obserwacji długoterminowych odnośnie skuteczności.

Wszystkie operacje bariatryczne wykonywane są metodą laparoskopową.

– Wprowadzenie laparoskopii do chirurgii bariatrycznej spowodowało, że jest tylu chętnych do tego typu operacji. W porównaniu do operacji otwartej to zdecydowanie mniejszy uraz operacyjny. Poza tym otwarcie brzucha u człowieka, który waży 180 kg to dramat; często taki chory w ogóle nie przeżyłby takiej operacji. Po zabiegu laparoskopowym pacjent tego samego dnia jest pionizowany; może chodzić, wypić łyk wody – tłumaczy prof. Wiesław Tarnowski.

Operacje bariatryczne – jak wygląda kwalifikacja do tego typu operacji?

Kwalifikacja i przygotowanie do zabiegu wymaga współpracy wielu specjalistów. Przed operacją chirurg musi omówić stan zdrowia pacjenta z kardiologiem, endokrynologiem, diabetologiem czy dietetykiem. Konieczna jest też konsultacja psychologiczna. Dlaczego?

– Część osób z psychologicznego punktu widzenia nie nadaje się do operacji bariatrycznej. Od razu widać, że nie będą przestrzegać zaleceń. Psycholog może to rozpoznać. Jednym z zaleceń przedoperacyjnych jest to, że pacjent musi samodzielnie schudnąć – od 5 do 10 proc. Najlepiej, żeby to było około 8 proc. wagi. Ma na to mniej więcej pół roku. Jeśli pacjent nie zrealizuje zaleceń przedoperacyjnych, z góry wiadomo, że nie zrealizuje ich również po operacji – tłumaczy prof. Wiesław Tarnowski.

Potwierdza to psycholog Iloną Bielecką-Osemek z zespołu opiekującego się pacjentami bariatrycznymi w Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii, WIM.

– W trakcie rozmowy można wyczuć nastawienie pacjenta. Dietetyk też opisuje, jakie są problemy z nawykami żywieniowymi. Nasze wywiady są w miarę podobne i jeśli pacjent kłamie, pojawi się nieścisłość. Ważne, żeby pacjent miał kontakt z całym zespołem. Poza tym kwestionariusze psychologiczne mają skalę kłamstwa. Z drugiej strony są one powszechnie dostępne i jest ryzyko, że pacjent może taki kwestionariusz przechwycić i próbować oszukać – wyjaśnia psycholog. I dodaje: – Chodzi o to, żeby sprawdzić, czy pacjent nadaje się do zmiany nawyków żywieniowych, właściwie całego swojego życia. Jest sporo czynników dyskwalifikujących do zabiegów bariatrycznych. To nie jest operacja dla każdego.

Zdaniem eksperta

Psycholog Ilona Bielecka-Osemek:

Do czynników psychologicznych, dyskwalifikujących w przypadku operacji bariatrycznej należą: nieleczona depresja, nieleczona schizofrenia, uzależnienia, próby samobójcze, ale też brak gotowości do zmiany nawyków żywieniowych, ryzyko, że pacjent nie będzie się stosował do pewnych zasad dietetycznych, jak choćby to, że napije się dużej ilości wody, co może poskutkować nawet zgonem.

Ostateczną decyzję o przeprowadzeniu operacji i wyborze metody podejmuje chirurg.

– Mam kilka kryteriów kwalifikacji do danej operacji. Biorę pod uwagę wiek chorego, jego BMI, przebyte operacje, pytam, czy chory ma refluks. Staram się nie robić gastric bypassów u ludzi poniżej trzydziestego piątego roku życia. A to dlatego, że po dwudziestu latach od operacji u takich chorych może dojść do nawrotu otyłości. I co wtedy? Operacja rewizyjna u pacjenta z bypassem jest niezmiernie skomplikowana – tłumaczy prof. dr. hab. n. med. Krzysztof Paśnik, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, WIM.

Operacje bariatryczne – jak wygląda postępowanie pooperacyjne?

Po operacji pacjent pozostaje pod kontrolą ośrodka, który go zoperował. W pierwszym roku po zabiegu chory powinien być kontrolowany przez internistę lub chirurga bariatrę – w zależności od organizacji placówki – przynajmniej raz na trzy miesiące. Poza tym musi być konsultowany przez dietetyka, który już na etapie przedoperacyjnym pomaga mu schudnąć, a potem, po zabiegu dobrać odpowiednią dietę. Interdyscyplinarna, kompleksowana opieka nad pacjentem bariatrycznym odgrywa kluczowe znaczenie. Nie można pacjenta puścić na żywioł.
To bardzo ważne, bo około 15-20 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń pooperacyjnych specjalistów.

– Przed operacją pacjent jest w stanie obiecać wszystko. Po operacji 20 proc. tych osób po prostu znika. Pacjent po zabiegu powinien być kontrolowany przez 5 lat. Według mojej oceny jednak udaje się to maksymalnie u 40 proc. pacjentów. A przecież wynik operacji bariatrycznej w dużym stopniu zależy od kontroli pooperacyjnej. Jeśli pacjent stosuje się do zaleceń, efekt operacji zwykle jest dobry. Jeśli jednak znika, wraca po 3 latach i mówi, że znów utył. Dzieje się tak dlatego, że taki pacjent wraca do napojów słodzonych, miksuje lody z czekoladą, etc. Po prostu jest uzależniony od kalorii. Należy sobie zadać pytanie, po co poddawać się operacji, potencjalnie zagrażającej życiu, skoro nie stosuje się do zaleceń – mówi prof. Wiesław Tarnowski.

Operacja bariatryczna – czy to bezpieczne?

Odsetek zgonów podczas lub bezpośrednio po operacji jest bardzo niski – poniżej 1 proc. Od trzech lat takie operacje są refundowane przez NFZ, ale okres oczekiwania jest dość długi. Na samą wizytę kwalifikującą czeka się kilka miesięcy, a nawet rok, dlatego wiele osób decyduje się na takie operacje prywatnie. W Polsce wykonuje się ponad 100 zabiegów rocznie w około 10-12 placówkach mających doświadczenie w tego typu operacjach.

Sama operacja wykonana metodą laparoskopową jest bezpieczna, ale już uśpienie pacjenta do operacji może stanowić trudność. Dlaczego? Otyłość powoduje zmiany nie tylko w wyglądzie chorego, ale również w układzie oddechowym i układzie krążenia, w całym organizmie. Choroby współtowarzyszące otyłości, jak na przykład cukrzyca, również mają wpływ na znieczulenie pacjenta.

– Intubacja pacjenta bariatrycznego może sprawiać trudność, wynika to ze zmian anatomicznych, które zachodzą u pacjentów z otyłością. Dochodzi u nich do przerostu wszystkich tkanek miękkich gardła, migdałków podniebiennych. Tacy pacjenci mają też znacznie krótszą i grubszą szyję i znacznie mniej miejsca w gardle na włożenie urządzeń, za pomocą których wykonujemy intubację dotchawiczą. Czasem więc potrzebny jest wideolaryngoskop albo bronchofiberoskop, za pomocą którego można bezpiecznie włożyć rurkę do tchawicy pacjenta z otyłością – tłumaczy dr. n.med. Marcin Możański z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, WIM.

Prof. Wiesław Tarnowski:

Otyłości nie można wyleczyć. Człowiek chory na otyłość jest chory do końca życia. Tak samo jest z każdym innym uzależnieniem.

Źródło: cytaty pochodzą z rozmów przeprowadzonych przez Izabelę Szumielewicz